内蒙古一医院发生新生儿感染暴发事件,9例感染,3人死亡

2021年4月,内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院东胜部新生儿科发生一起由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌(EAEC)引起的感染暴发事件,共导致9名新生儿感染,其中3例死亡。 具体信息如下:

病例局限于新生儿科ICU病房,存在时间和空间聚集性。

环境物体表面样本、患儿肛拭子及血液标本均检出大肠埃希氏菌,表明病原菌在病房内水平传播。

3例死亡,1例转至包钢集团第三职工医院救治(病情稳定),5例在本院救治(3例病情较重但趋于好转)。

内蒙古一医院发生新生儿感染暴发事件,9例感染,3人死亡

新生儿科护理人员数量严重不足,床护比不达标。

清明假期仅安排1名卫生员负责ICU消毒,关键岗位人员力量削弱。

发生感染病例聚集后,缺乏敏感性和警惕性,未及时采取有效措施。

感控基本制度执行不力,如分级感控、风险评估、标准预防等要求未落实。

新生儿重症诊疗环节(如呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液等)感染防控不到位。

病房感染防控规章制度不完善且未及时更新,手卫生和环境物体表面清洁消毒不到位。

4月5日出现第1例感染,7日出现第2例(9日死亡),10日新增3例,11日新增3例并死亡1例。

医院未按规定及时报告当地卫生健康行政部门,未及时采取隔离防控措施。

责令关闭东胜部新生儿科并限期整改。

院党委书记、院长给予行政警告处分,分管副院长、新生儿科主任撤职,其他责任人降级、撤职或开除。

内蒙古自治区卫生健康委责成鄂尔多斯市卫生健康委作深刻检查,并在自治区内通报事件。

开展产科、新生儿科、血液透析等重点领域感染防控大排查。

将感染防控纳入院长考核、医院绩效考核及评审评价“一票否决”项。

强化岗位责任,将日常感控与疫情防控同部署、同推进。

针对节假日病区管理、医务人员配备等问题查漏补缺,保障医疗质量安全。

严格执行感染防控基本制度和标准规范,加强重点科室(如新生儿病房)防控工作。

常态化开展医务人员培训,落实感染监测及报告制度,发现异常情况及时干预。

卫生健康行政部门通过巡查、绩效考核、等级评审等方式督促医疗机构落实防控措施。

对因感控工作不力导致感染事件的机构和人员,依纪依法依规严肃追责。