中国膝骨关节炎康复治疗指南

《中国膝骨关节炎康复治疗指南（2023版）》是在2016、2019年版基础上进行更新的版本，由中华医学会物理医学与康复学分会和四川大学华西医院牵头发起，旨在系统性规范膝骨关节炎（KOA）康复治疗。以下是该指南的详细内容：

一、指南制订背景与意义

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是我国致残最常见的疾病之一，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。康复治疗是KOA疾病管理的核心与基础，规范康复治疗是促进医疗服务高质量发展的重要手段。然而，既往国内外指南仍存在指南制订方法不系统、康复临床问题不全面、推荐意见实用性不强等问题，尚不能完全满足临床实践需求。因此，制订《中国膝骨关节炎康复治疗指南（2023版）》具有重要意义。

二、指南制订方法

1. 指南制订工作组构成：指南制订工作组由指南专家组、方法学专家组、外审专家组构成。
2. 临床问题筛选与解构：通过临床问题筛选与解构，遴选出两大类（康复评定与治疗）11个核心临床问题。
3. 证据合成与推荐意见分级：以《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）中对KOA的核心分类组合与相应编码作为评定参考，开展对KOA评定与康复干预临床问题的系统评价与证据合成。采用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）方法对证据质量及推荐意见分级，同时采用GRADE从证据到决策的框架（EtD）辅助由证据向推荐意见转化。
4. 报告标准：按照国际临床实践指南报告标准（RIGHT）进行报告。

三、康复评定

在明确KOA的临床诊断后，为确定患者存在的功能障碍并为制订康复治疗目标和方案提供依据，按照ICF框架，从身体功能与结构、活动、社会参与三个层面，对KOA患者进行康复评定。

1. 身体功能评定：

   • 感觉与疼痛评定：推荐使用NRS/VAS量表开展疼痛水平快速、简易评定，同时建议使用WOMAC（Pain）、KOOS（Pain）量表对疼痛严重程度进行补充评定。
   • 关节活动度（ROM）评定：分为AROM和PROM，目前ROM的传统测量方式仍以使用手工量角器测量为主。
   • 肌力评定：按照是否使用机械分为徒手肌力评定（MMT）和器械肌力评定；按照肌肉收缩的类型可分为等长肌力评定、等张肌力评定与等速肌力评定。
   • 步态评定：主要评定方法是20m步行时间测定及“起立-行走”计时测试。
   • 平衡与神经肌肉功能评定：包括观察法、量表评定法及平衡测试仪测定。

2. 结构评定：

   • 关节结构评定：首选X线检查。根据X线改变，应对膝关节进行Kellgren&Lawrence分级。
   • 软骨损伤评定：主要依靠无创或术中有创检查。主要采用关节镜下关节软骨损伤的Outerbridge分级。

3. 活动与参与评定：

   • 推荐使用Barthel指数对患者日常生活活动进行评定，WOMAC（physical function）、KOOS（activities of daily living）量表及6分钟步行试验可作为有效补充。
   • 推荐使用PSK事件报告、KOOS（sport and recreation function）量表评估患者参与能力。

4. 生活质量评定：

   • 推荐使用SF-36评估患者健康相关的生活质量，KOOS（knee-related quality of life）、AQoL-6D量表可作为有效补充。

5. 环境因素及结局：

   • 推荐记录的信息包括发病到手术的时间、死亡等事件，以分析患者疾病防治对事件发生的影响。

四、康复治疗

针对KOA高危与高发人群，如年龄大于50岁、绝经后女性、有外伤史等，可进行骨关节炎预防的健康教育。以早诊断、早治疗与循序渐进的康复治疗为指导原则，为患者制订综合、规范和个性化的康复干预措施/方案。

1. 健康教育：

   • 推荐在KOA患者中开展多种形式的健康教育，形式可包括面对面宣教、宣传手册、电子多媒体、在线互动、远程视频等。

2. 运动治疗：

   • 运动治疗与口服镇痛药具有相似的镇痛与功能提升疗效。针对所有的KOA患者，均推荐在医师或治疗师指导下实施个性结构化的运动治疗方案。方案中应涵盖提高肌肉力量、运动控制、关节活动度及有氧能力等方面的运动方式。方案制订应遵循个性化原则，基于ICF评估结果及患者偏好，注重不同频率、强度、运动类型的组合与选择。
     • 日常平地行走：建议KOA患者根据世卫组织日常活动指南推荐进行日常平地行走，活动强度应达到对健康有益的标准。
     • 水中运动：推荐作为控制KOA患者症状的运动治疗方式之一。
     • 功率自行车训练：推荐KOA患者采用功率自行车进行有氧运动。
     • 肌力训练：应重点针对膝伸肌/股四头肌，为达到症状和功能改善，肌力提升水平应高于30%。
     • 神经肌肉运动/训练：建议将神经肌肉训练纳入为KOA患者制订的个性结构化运动方案中。
     • 本体感觉/平衡训练：推荐对有平衡或本体感觉功能障碍的KOA患者进行本体感觉/平衡训练。
     • 身心运动训练：建议根据患者偏好与可及性，采用太极或瑜伽等身心运动训练方法对KOA进行症状管理。
     • 关节活动训练：不建议将关节活动训练作为独立干预方式，推荐其作为运动治疗的辅助干预手段。

3. 物理因子治疗：

   • 建议将物理因子治疗作为KOA康复方案中的重要辅助干预方式。使用时应综合考虑患者偏好、可及性、适应症及使用剂量等因素。
     • 超声波治疗、脉冲电磁场治疗、低能量激光治疗及体外冲击波治疗：推荐作为KOA症状控制及功能康复的辅助干预方式。
     • 经皮电刺激治疗：建议作为运动治疗后的辅助康复干预方式，不建议用于其他治疗方式的辅助或联合干预。
     • 全身振动治疗：建议作为股四头肌训练的辅助干预方式。
     • 肌内效贴：建议患者出现关节活动度及行走受限时，采用肌内效贴作为康复辅助干预方式改善患者关节功能受限。

4. 作业治疗：根据患者的具体情况和需求，进行个性化的作业治疗。

5. 康复辅具：

   • 矫形鞋及鞋垫：建议内侧间室力线不稳或压力增大的KOA患者根据偏好及评定结果定制矫形鞋垫。不建议KOA患者使用矫形鞋。
   • 膝矫形器：建议有膝内外翻畸形、髋股或胫股力线及结构紊乱的KOA患者根据偏好及评定结果定制膝关节矫形器。
   • 助行器：推荐KOA症状影响行走、关节稳定性或疼痛程度较重的患者在物理及作业治疗师指导下科学使用助行器。

6. 再生修复疗法：

   • 富血小板血浆关节腔注射治疗：推荐作为其他康复干预失效后或联合干预时的重要补充。
   • 干细胞关节腔注射治疗：暂不推荐作为KOA患者常规康复干预方式。如果符合伦理及患者偏好，可在临床研究开展的原则指导下应用于入组的KOA受试者进行科学观察。

五、指南的发布、传播与更新

1. 发布：由指南专家组审定指南终稿并批准发布。指南以中英文形式在高质量学术期刊公开发表。
2. 传播：发布后将在相关学术会议、微信上进行解读，以促进指南的规范使用。
3. 更新：计划每3~5年对本指南的推荐意见进行更新，具体按照国际规范的指南更新方法进行。

综上所述，《中国膝骨关节炎康复治疗指南（2023版）》为KOA患者提供了全面、系统、个性化的康复治疗指导，有助于提高KOA患者的康复效果和生活质量。